Comment fonctionne une mutuelle d’entreprise ?

Désormais obligatoire pour l’employeur, la mutuelle d’entreprise peut s’avérer plus avantageuse que les complémentaires individuelles. Découvrez dans cet article comment fonctionne une mutuelle d’entreprise.

mutuelle d'entreprise

Autrefois facultative, la mutuelle d’entreprise est obligatoire pour les employeurs depuis le 1er janvier 2016. Cette obligation est née de la décision (article L. 911-7 du code de sécurité sociale) de mettre en application le principe de la loi de sécurisation de l’emploi n° 2013-504 du 14 juin 2013. Dans cet article, nous vous donnons tous les principaux détails sur le fonctionnement d’une mutuelle d’entreprise.

Définition de la mutuelle d’entreprise

La mutuelle d’entreprise est un contrat d’assurance collectif au sein d’une institution privée qui permet aux salariés qui y souscrivent d’avoir droit aux remboursements d’un certain nombre de prestations. La mutuelle d’entreprise vient compléter la couverture de la sécurité sociale, en couvrant les prestations de santé que celle-ci ne prend pas en charge. Elle est financée au moins en partie par l’employeur.

La mutuelle d’entreprise peut être plus avantageuse que les complémentaires individuelles. En effet, elle est négociée par l’entreprise elle-même, au nom de tous les employés. On peut ainsi obtenir des tarifs négociés. La mutuelle d’entreprise protège les dirigeants et les employés. Il est possible que des garanties différentes soient prévues en fonction des différentes catégories (cadres et non-cadres).

La mutuelle d’entreprise peut aussi couvrir les ayants droit des souscripteurs. Contrairement à un contrat d’assurance, jouir d’une mutuelle d’entreprise ne nécessite aucune procédure pour le salarié. Il suffit de remplir les documents dédiés mis à disposition par l’employeur.

Encadrement légal de la mutuelle d’entreprise

Voici maintenant quelques informations essentielles sur l’encadrement légal d’une mutuelle d’entreprise.

Obligation légale et soins minimums

Avant 2016, la mise en place d’une mutuelle d’entreprise était facultative. En 2013, la loi de sécurisation de l’emploi n° 2013-504 du 14 juin a été votée, afin de permettre à tous les employés d’avoir une couverture. C’est à partir du 1er janvier 2016 que le principe de cette loi a été mis en application, par l’article L. 911-7 du code de sécurité sociale. La mutuelle d’entreprise est devenue obligatoire. Le nouveau salarié qui est recruté avec sa mutuelle individuelle ou l’ancien salarié qui disposait d’une couverture individuelle peuvent procéder à la résiliation de leur ancien contrat, par simple courrier, pour adhérer à la mutuelle d’entreprise.

L’employeur a la liberté de choisir une mutuelle entreprise pour les salariés. Seulement, il doit répondre à un cahier de charges avec des prestations minimales. Dans le cas où il existe un accord de branche sur la mutuelle d’entreprise, c’est lui qui prescrit le plancher des prestations de la complémentaire. Autrement, c’est la loi qui définit les prestations minimales à introduire pour chaque souscripteur. En 2022, les prestations minimales telles que décrites à l’article D. 911-1 du Code de la sécurité sociale sont les suivantes :

  • Totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie (sauf exception : cures thermales, homéopathie et certains médicaments à service médical faible ou modéré)
  • Intégralité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
  • Frais des soins dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif de base de la sécurité sociale
  • Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans
  • Prothèses auditives
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Les garanties supplémentaires et le contrat responsable

Le contrat d’une mutuelle d’entreprise peut être dit « responsable ». Ce type de contrat permet une prise en compte de manière optionnelle d’autres dépenses. Voici les principales dispositions d’un contrat responsable :

  • Les honoraires du médecin sont pris en charge de manière illimitée si le traitant est adhérent au contrat d’accès aux soins.   Aussi toute augmentation des frais due au non-respect par le bénéficiaire du parcours de soins est exclue.
  • Les médicaments sont remboursés à différents taux, de 15 % à 65 %, selon leur SMR (Service Medical Rendu). Il faut noter qu’il n’y a pas de remboursements obligatoires pour l’homéopathie.
  • L’hospitalisation est remboursée sans limitation de durée si le médecin est adhérent au contrat.
  • Pour l’optique, en plus de la prise en charge du Ticket modérateur, le contrat responsable prévoit : une paire de lunettes chaque année pour les enfants (ou adultes en cas d’évolution de la vue), une paire de lunettes tous les 2 ans pour les adultes, la monture à hauteur de 100 euros maximum, limites maximales à 420 euros.
  • La pratique du tiers payant pour les équipements et soins optiques, dentaires et en audiologie.
  • Option famille pour prise en charge de femme et enfant sur le même contrat de mutuelle à un tarif préférentiel.

La mutuelle d’entreprise peut en plus des prestations habituelles de prévoyance sociale couvrir des services d’assistance à domicile, ou de la prévention ou de l’accompagnement (dépistages divers).

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Paiement et portabilité

Le financement de la mutuelle d’entreprise est principalement à la charge de la société qui emploie. La loi de financement de la sécurité sociale 2016 prévoit que l’entreprise doit désormais couvrir au moins 50% de la cotisation pour la mutuelle de chaque salarié. Selon les politiques d’entreprises ou les accords de branche, ce taux de cotisation revenant à l’entreprise peut aller jusqu’à 100 %. Lorsque ce n’est pas le cas, le salarié est tenu de régler le reste de la cotisation.  En cas de rupture du contrat, le principe de portabilité s’applique et la protection de la mutuelle d’entreprise reste garantie à l’ancien salarié si les conditions suivantes sont respectées :

  • La rupture du contrat de travail ne doit pas être motivée par une faute lourde ;
  • Le salarié doit bénéficier de l’assurance chômage ;
  • Le salarié doit avoir adhéré à la mutuelle d’entreprise pendant sa période de contrat.

Exceptions au caractère obligatoire de la mutuelle d’entreprise

Il existe un certain nombre de cas dans lesquels il est possible de déroger au caractère obligatoire de mutuelle d’entreprise. On peut citer les cas suivants :

  • Le salarié qui dispose d’une complémentaire individuelle peut refuser la mutuelle d’entreprise qui est créée pendant la durée du contrat en cours. Lorsque sa complémentaire personnelle arrivera à terme, il devra rejoindre la mutuelle d’entreprise.
  • Si un salarié bénéficie déjà de la couverture de la mutuelle d’entreprise de son conjoint, il est libre de refuser l’adhésion à la mutuelle de son entreprise.
  • Si la société met en place une mutuelle de façon unilatérale et ne couvre pas 100% de la cotisation, chaque employé à la possibilité de refuser d’y adhérer par une notification écrite.
  • Un salarié en CDD dont la durée est inférieure à 1 an peut ne pas adhérer à la mutuelle d’entreprise. Cette faculté reste ouverte si le salarié à un CDD de plus d’un an et peut justifier d’une autre complémentaire.
  • Le salarié en temps partiel peut aussi être dispensé de l’adhésion à la mutuelle obligatoire tant qu’il travaille moins de 15 heures par semaine.
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